La terapia online ai tempi della quarantena: intervista a Giancarlo Dimaggio

Intervista a Giancarlo Dimaggio, psichiatra e psicoterapeuta, socio fondatore del Centro di Terapia Metacognitiva Interpersonale, didatta della Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva (SITCC).

D’Amico: Quali sono le grandi differenza tra terapia dal vivo e terapia online?

Dimaggio: Nella videoterapia vengono a mancare una serie di variabili: il corpo fisico, l’ambiente sensoriale, la postura del terapeuta, l’abbigliamento, l’arredamento, la distanza interpersonale, il modo in cui sono posizionate sedie e poltroncine, il modo in cui ci regoliamo nella prosodia e nella gestualità, gli odori dello studio e i rumori ambientali.

Viene a mancare quella che potremmo chiamare interregolazione corporea. 

Mancando di tutti questi elementi è necessario che il terapeuta rifletta, più di prima, su come si presenta al paziente e questo richiede una sorta di attenzione  di tipo “registico”: una riflessione sul tipo di inquadratura e quindi di presenza che stiamo offrendo al paziente. Possiamo, per esempio, dando per scontato questo aspetto, presentare il viso, il collo e la parte superiore del petto; e questo non è necessariamente una buona cosa perchè taglierebbe o renderebbe monca tutta la dimensione della prosodia e della gestualità. Quello che suggerisco è di utilizzare il canale della videoterapia, in questo preciso momento storico, posizionando il computer ad una maggiore distanza che permetta, attraverso un’inquadratura più ampia, il recupero della dimensione corporea. Venendo a mancare l’intercorporeità è necessario che almeno si riguadagnino gli aspetti legati a prosodia e gestualità.

E’ importante, inoltre, riflettere su quale parte del nostro ambiente domestico andiamo a presentare al paziente. Si tratta di una sorta di Self-disclosure involontaria:  è come se stessimo svelando qualcosa del nostro mondo privato; non si tratta necessariamente di un limite ma dobbiamo essere consapevoli di questa nostra scelta, che può diventare oggetto di riflessione. E’ necessario considerare questa particolare self-disclosure involontaria come nuovo e importante elemento di metacomunicazione.

Un altro aspetto fondamentale riguarda il feedback visivo che hanno sia paziente che terapeuta che, in queste particolari condizioni, hanno la possibilità di guardarsi alla videocamera; in qualche modo ci guardiamo nell’angoletto della videochiamata, ed è un feedback a cui non siamo abituati, non siamo abituati a guardarci durante il colloquio. Questo, da un lato, può incrementare una tendenza all’automonitoraggio con valenza preoccupata, di colpa, vergogna, imbarazzo, oppure può portare ad una modulazione artificiale del nostro modo di parlare; a quel punto è come se ci stessimo truccando per apparire meglio, cosa che non faremmo se non avessimo un feedback immediato di questo tipo. Questo può essere un fattore interferente che può causare problemi ai pazienti: alcuni lo dicono esplicitamente “guardi, io mi vedo quindi è difficile…”. Nello stesso tempo però, questo automonitoraggio visivo può rappresentare una ricchezza anche  per il terapeuta che può imparare a guardarsi e a sfruttare questo feedback “guardi mi rendo conto, in questo momento, che ho questa espressione facciale…”. Potrebbe essere un’opportunità anche per il paziente: si può fare dal vivo quello che la collega Michela Alibrandi fa già con la Self Mirroring Therapy, sollecitando l’automonitoraggio del paziente: “guardi, ha notato che ha quella particolare espressione mentre mi dice questo?”.

D’Amico:  Nonostante le particolarità del mezzo usi tecniche bottom-up? E se sì, quali? E con quali accorgimenti?

Dimaggio: Le tecniche bottom-up sono e restano una componente della Terapia Metacognitvia Interpersonale (TMI) anche in questa condizioni. Consiglio l’utilizzo di un’inquadratura più ampia che permetta  al terapeuta di osservare il corpo del paziente. 

Gli esercizi mindfulness, per esempio, sono praticabili.  Il paziente si trova necessariamente, dato il contesto particolare, a fare i conti con elementi dell’ambiente familiare (suoni, odori, percezioni visive a valenza sia positiva che negativa). Elementi che possono rappresentare dei trigger significativi  utili a  far emergere lo schema con tutti i suoi  elementi dolorosi (cognitivi affettivi e corporei). In queste situazioni può essere utile fare di questi trigger e del relativo dolore che scatenano un oggetto di riflessione, permettendo, attraverso alcune tecniche come quelle della bipartizione e tripartizione del campo attentivo, di placare l’arousal legato proprio all’attivazione di un determinato schema e immagine nucleare.

Le tecniche di immaginazione prevedono, già in origine, una certa quota di assenza del terapeuta, dato che si chiede al paziente di chiudere gli occhi e di immergersi nel suo mondo interno. Per cui, rimangono assolutamente praticabili nella terapia online.

Non possiamo, date le restrizioni a cui siamo sottoposti in questo periodo, sollecitare il sistema esploratorio del paziente nel mondo reale; però possiamo sostituire gli esperimenti comportamentali di sospensione delle usuali strategie con un tipo di immaginazione che possiamo chiamare progettuale e proattiva: si tratta di un’immaginazione guidata non su eventi passati ma su futuri possibili scenari in cui il paziente fa lo sforzo di sospendere le sue strategie abituali per costruire schemi relazionali diversi sperimentabili, una volta terminata questa particolare clausura che tutti stiamo vivendo, nel mondo reale.

L’altro giorno ho tentato con una paziente (che era in quel momento da sola a casa) una tecnica drammaturgica che aveva a che fare col prendere le distanze dal genitore sofferente. Questa persona ha difficoltà a staccarsi dai genitori a causa di sensi di colpa molto profondi e allo stesso tempo a causa di una forte preoccupazione per il genitore sofferente. L’esercizio era quello di visualizzare il genitore in un momento di sofferenza, soffermarsi sull’emozione dolorosa  e poi staccarsi dai genitori, voltar loro le spalle e andare da un’altra parte malgrado la morsa della preoccupazione e del senso di colpa. Le ho chiesto di mettersi a distanza dalla telecamera in modo tale che la potessi vedere in piedi, di immaginare dov’erano i genitori, contattare il dolore e poi andare da un’altra parte. La paziente, a quel punto, è letteralmente uscita dalla stanza, ha aperto la porta sbattendola dietro di sé ed è andata in un’altra stanza e solo dopo una trentina di secondi è ritornata. A quel punto le ho fatto notare che si era letteralmente allontanata lasciando  lì sua madre sofferente, chiudendosi  la porta alle spalle. Da questa riflessione sono emerse nuove sfumature di dolore: non più  il senso di colpa legato a possibili dinamiche di attaccamento invertito, quanto la sofferenza legata al non poter far niente per il dolore dei genitori ed anche una certa quota di  solitudine. È probabile che aver fatto questa esperienza di immaginazione guidata tra le proprie mura domestiche abbia contribuito a creare questa  particolare e fruttuosa “condizione sperimentale”.

D’Amico: Come organizzi il set-setting? (come ti comporti, per esempio, in relazione ad eventuali ritardi e in relazione alla scelta del luogo fisico del paziente?)

Dimaggio: Se il paziente tarda di solito faccio uno squillo o mando un messaggio. Non ci sono grandissime modifiche rispetto al setting usuale. 

Il luogo scelto dal paziente ci indica qual è lo spazio in cui la terapia si può svolgere per loro: una stanza sicura per esempio oppure è possibile che escano di casa nel caso abbiamo la legittima necessità di ricreare uno spazio unico che permetta di non essere ascoltati da altre persone (in macchina o passeggiando).

Dobbiamo fare i conti ed essere preparati alla condivisione di emozioni e reazioni stressanti dovute all’irruzione del reale nel setting terapeutico: l’altro giorno, per esempio, una mia paziente ha assistito al prelevamento di una signora anziana da parte di un’ambulanza, cosa che ha permesso di condividere le emozioni di tristezza e preoccupazione legate a quella scena.

Varcare la soglia del setting  terapeutico significa, in condizioni usuali, entrare  in una sorta di mondo straordinario, con le sue particolari regole. Si tratta di costruire uno spazio mentale e fisico unico che permetta l’accesso alla dimensione del come se. In videoterapia risulta impossibile ricreare lo stesso mondo straordinario che è il setting psicoterapeutico: i pazienti scelgono, per necessità, luoghi di vita quotidiana; per cui si resta bloccati in una sorta di mondo abituale che non permette di allentare la presa dal flusso quotidiano dell’esperienza. Per cui organizzarsi in funzione della seduta può risultare, per il paziente, meno immediato e diretto e per questo motivo non disdegno, a volte, un messaggio di promemoria.