La psicoterapia di comunità e la cultura dell’indagine

La psichiatria di comunità rappresenta forse la sfida più grande del territorio e dei servizi, anche solo per la tipologia di pazienti che in essa confluisce, ovvero i più gravi, che portano con se doppie diagnosi, tratti antisociali, disturbi gravi di personalità. I pazienti che arrivano a una struttura come Il Porto di Moncalieri di Torino non riescono a autogestire in modo autonomo la propria esistenza in società: allo stesso tempo il servizio sanitario non sembra essere in grado di realizzare una corretta presa in carico. Il Porto, in particolare, si occupa di pazienti suddivisi in due unità principali, una per disturbi psicotici conclamati, l’altra per disturbi di personalità gravi, tossicodipendenti, soggetti autori di reato e altre complesse combinazioni psicopatologiche. Nel master di psicoterapia di comunità organizzato da Il Porto  (clicca qui per vedere i video delle lezioni) sono intervenuti alcuni tra i maggiori esperti sul tema, a partire da Vincenzo Villari, passando per Leopoldo Grosso (Gruppo Abele) fino a Paolo Migone e Angelo Malinconico. L’introduzione è a cura di Metello Corulli, ispiratore e fondatore dell’”istituzione” del Porto, venuto a mancare nel 2019. Questa serie di video raccoglie alcuni preziosi contributi nel campo della psicoterapia e della psichiatria territoriale e di comunità, effettuata con pazienti gravi. Alcuni aspetti meritano un breve accenno (consigliamo la visione integrale a chi fosse interessato al tema):

1. Il lavoro di comunità si situa a metà tra un lavoro terapeutico e un lavoro custodialistico: Metello chiarisce questo quando ragiona sulla storia degli istituti di presa in carico per pazienti psichiatrici, da sempre -di fatto- mossi da questo duplice mandato sociale (notare che lo stesso Villari sottolinea come l’SPDC si configuri -anche- come un luogo di custodia funzionale al mantenimento della stabilità sociale);
2. L’intervento di Leopoldo Grosso consta di un preziosissimo e breve excursus sulla storia delle comunità per tossicodipendenti; Grosso racconta di come la comunità abbia progressivamente abbandonato la sua natura di “format” educativo e pedagogico (pensato negli anni ‘70 per i recupero di tossicodipendenti “puri” – eroinomani per lo più), per abbracciare un diverso modello di intervento,  più calato sul territorio in termini di rapporti con CMS e SERD. Si è passati cioè da un modello pedagogico a un modello psicoterapeutico, verso un abbandono pressoché completo degli strascichi militaresco/“comportamentistici”;
3. L’intervento di Alessandro Cerri aiuta a comprendere, almeno in parte, la complessità del ruolo di “operatore di comunità”, ruolo non ancora riconosciuto e sicuramente sottovalutato in ambito psichiatrico, ma che si costituisce come vero motore del buon funzionamento di una struttura psichiatrica.  Ne emerge una figura oltre-genitoriale, o super-genitoriale, laddove l’operatore in comunità debba costituirsi come io-ausiliario del paziente  in diversi ambiti della sua vita, dalla gestione della distanza dalla famiglia di origine, a un’auspicata migliore gestione degli impulsi, alla promozione di un lavoro narrativo che consenta una rilettura di aspetti relazionali disfunzionali. L’operatore di comunità è, professionalmente, una figura ibrida, a metà tra lo psicologo, l’educatore e il mentore: nel trasmutare delle diverse maschere professionali che indossa sta la complessità del suo quotidiano agire, come ben espresso da Alessandro Cerri. Considerata la maestria teorica di molti altri relatori, ma l’assoluta distanza dal lavoro “in prima linea” con i pazienti, questo intervento risulta il più importante in senso formativo. Metello chiude l’intervento ragionando sul parallelismo tra la figura dell’operatore di comunità e la figura del psychosocial nurse di provenienza inglese, una figura ibrida – anch’essa – tra educatore, psicologo e infermiere, obbligato -vista la complessità del ruolo – a trascendere ognuna di queste maschere professionali per soddisfare le richieste di un ambiente complesso come quello, appunto, della comunità terapeutica.
4. L’intervento di Nicola Pirisino (responsabile d’equipe per la struttura Le Scuderie, che ospita una ventina di pazienti con gravi disturbi di personalità e doppia diagnosi, autori di reato e poliabusatori) sulla doppia leadership, apre una fruttuosa riflessione sulle fonti di ispirazione culturale (di matrice anglosassone) alla base del modello di lavoro del Porto, e sul lavoro contreto con i pazienti. Ogni unità del Porto ha due leader: un responsabile di equipe psicologo psicoterapeuta, e un direttore clinico psichiatra, che si integrano nell’impostare le traiettorie di cura con ogni paziente. La leadership doppia riprende un concetto e una prassi anglosassone ed è da considerarsi in questo caso come latente, ovvero “altamente delegante”, il che è il contrario dei modelli “accentratori” in cui esiste un solo leader monocratico intorno al quale si accentra ogni forma di decisione e attraverso il quale debbano passare tutti i flussi di comunicazione. Confine, regola e norma sono parole usate dal leader nella comunicazione con il gruppo paziente, per facilitare l’”identificazione introiettiva” di un modello comportamentale diverso: in breve, una trasmissione di valori “nuovi” per via di un processo di transfert, in primo luogo attivato dagli operatori più giovani verso i più anziani e i leader, in secondo luogo da parte dei pazienti verso gli operatori (almeno idealmente). In questo modo, il modello psico-pedagogico viene trasmesso per via introiettiva.
5. L’intervento di Giorgio Astengo e Franco Freilone, collaboratori del Porto nelle vesti di consulenti per il “sostegno all’Io professionale”, si concentra sulle dinamiche attive durante la conduzione dei gruppi con gli operatori e con l’equipe. Come giustamente fanno notare Astengo e Freilone, il lavoro con pazienti gravi predispone il gruppo di lavoro a movimenti interni peculiari, in ragione di:
   1. Spinte scissionali e schizo/paranoidi proiettate dai pazienti (in special modo i quadri borderline) sul gruppo operatori, spesso polarizzato tra posizioni di estrema attivazione “materna primaria” e spinte espulsive, diviso internamente tra “buoni e cattivi”, con tutto quello che ne consegue in termini di coerenza di messaggio educativo e psicoterapico portato;
   2. Spinte centripete o centrifughe del gruppo, sempre in conseguenza della difficoltà sperimentata nel contenimento delle emozioni forti generate dal lavoro con i pazienti. La “cinetica” del gruppo, come la definisce Metello, va in questo caso analizzata e rimandata al gruppo stesso, al fine di evitarne radicalizzazioni, nella direzioni di una sempre maggiore “integrazione” interna al gruppo di lavoro;

Generalmente, si osserva nel metodo di lavoro delle comunità psichiatriche un’attenzione particolare alla costruzione di “spazi” dedicati all’holding con ore dedicate alla libera discussione tra operatori, gruppi di sostegno all’Io professionale, supervisione, formazioni. La creazione di “luoghi” o contenitori di pensiero protetti si rende necessaria laddove il lavoro con pazienti gravi obblighi l’operatore a un continuo, spesso estenuante lavoro di gestione delle emergenze, immerso nel “caos” del lavoro di comunità “reale”.