Il seguente articolo, a cura di Ilario Mammone, rappresenta il primo di due commenti sul disturbo bipolare, nati entrambi a seguito della pubblicazione di Emozioni fuori controllo: il disturbo bipolare, di Giancarlo Dimaggio (articolo pubblicato sul Corriere della Sera l’11 giugno e ripubblicato sul nostro blog lo scorso 4 Luglio).
Ho letto con interesse la bella riflessione di Giancarlo Dimaggio sul disturbo bipolare dove, secondo me, viene centrato più di un tema importante. Innanzitutto la questione “avere una malattia” vs “essere un malato”. In secondo luogo viene chiamato in causa un aspetto che, ahimè, esiste e incide enormemente, benché rappresenti molto spesso un “esame di realtà” inevitabile: la diagnosi di disturbo bipolare può illudere il medico di aver ottenuto il punto di “massima coerenza teorica”, mentre per i pazienti molto spesso costituisce un momento di vero e proprio disorientamento, cioè di “massima incoerenza esperienziale”. Più che un atto risolutivo, nella maggioranza dei casi la diagnosi sembra generare una sorta di “diffusione dell’incertezza” dove l’incertezza esistente viene ad essere sostituita da nuove forme d’incertezza (le cause, il destino, il futuro, le cure, etc.).
Prendiamo Arturo: gran parte della sua sofferenza ha a che fare con un tema di identità. Cosa mi è permesso in questo mondo? Sono un Eroe o un morto che cammina? O invece scoprirò di essere solo un Don Chisciotte, un povero mentecatto che lotta contro nemici inesistenti, che ambisce a premi inconsistenti e che alla fine della lotta soccombe, come è giusto che sia in quest’ordine crudele ma anche giusto del cosmo?Arturo si sente schiacciato a causa dello stigma che avverte in tutto ciò che lo riguarda. Ma, a differenza di altre forme di psicosi, dove l’individuo subisce lo stigma, Arturo soffre soprattutto perché ha interiorizzato lo stigma del malato di mente, dell’alienato. Arturo non è solo oppresso dallo stigma, ma è contagiato dallo stigma. Il suo, prima di essere un problema di “estraneità”, è un problema di “identità”. C’è da dire che il particolarissimo rapporto che si instaura tra il Disturbo Bipolare e l’Identità personale è un tema affascinante e di grande rilevanza. Di solito i pazienti mi descrivono il loro disturbo con un doppio registro. Da una parte lo considerano una condizione estrema e per certi versi “aliena” rispetto alla quotidianità e all’ordinarietà del vivere, dall’altra mi spiegano che è difficile, se non impossibile, separare questa “entità” dalla propria identità. Giancarlo Dimaggio ci descrive il gesto “verticale” con cui Arturo tira su il ragazzo nudo e accasciato sotto la pioggia. Un gesto d’aiuto e di supporto per sé stesso che sancisce per lui un’opportunità, un legittimo riscatto o la velleità megalomanica di una restitutio ad integrum?
In fondo tutto ruota intorno all’autodeterminazione, all’agency. Ma come fa un individuo che soffre di disturbo cronico, ricorrente e pervasivo a sviluppare e mantenere un efficace senso di agency? Come si fa ad essere una persona (cioè me-stesso-nel-mondo) CON il disturbo bipolare? O anche, per dirla con le parole del grande psicologo William James, “come faccio a ritrovare ogni mattina nel mio vecchio letto, tra le pieghe della coscienza, il mio vecchio me stesso …”. Sappiamo bene infatti che questa tematica è centrale nei pazienti bipolari, i quali hanno spesso difficoltà nel fare esperienza di sé come un qualcosa di continuo e coerente e non riescono a definire i confini e i limiti che distinguono il territorio della personalità, da quello del disturbo; il proprio sé da ciò che il mondo (gli altri) e loro stessi considerano “prodotto della malattia”. Molti pazienti sentono che le esperienze etichettate dagli altri come “sindrome” sono intrinsecamente parte del loro essere, tanto che non ha senso parlarne come prodotto di una intangibile noxa. Quindi, è facile che emergano questioni quali: È parte di me e della mia identità’ o è semplicemente una malattia fastidiosa? Cosa è dovuto alla malattia e cosa alla mia personalità, al mio carattere? Dove finisce uno e dove inizia l’altro? Le alterazioni a cui va incontro il mio umore riflettono fluttuazioni del mio sé reale oppure vi è un sé reale “nonostante” le oscillazioni? Oltre a queste, è facile che venga sollevata la questione delle “cure” come fattore più o meno desiderato di cambiamento: curare il mio disturbo mi cambierà? Quanto? Come? Comporterà un’alterazione irreversibile del mio essere? Cosa mi succede prendendo farmaci a lungo termine? Come faccio a rimanere sempre e comunque me stesso visto che prendo ogni giorno queste sostanze che in qualche modo alterano e modulano i miei sensi, le mie percezioni, le mie emozioni, i miei pensieri? Devo ammettere che, come terapeuta, a volte mi capita di sentirmi schiacciato e inutile di fronte a certe domande…
Dopotutto, è forte il rischio di concentrarsi solo sugli aspetti relativi alla disabilità e alla compromissione, contribuendo a tratteggiare un’immagine distorta che perpetua la visione del disturbo bipolare come un’esperienza totalmente negativa. Questa immagine, come accennavamo, è generalmente quella di una disabilità a lungo termine, della necessità di evitare gli stress, di una malattia che è vista quasi sempre come un nemico contro cui lottare quotidianamente, di una prospettiva in cui i farmaci diventeranno «compagni per la vita». Il rischio, come in ogni profezia che si auto-avvera, è che si scatenino risposte emotive e comportamentali nell’individuo che riceve la diagnosi, il che può portare a un’iper-identificazione con il disturbo, con livelli ridotti di funzionamento e una qualità di vita più scadente o una ipo-identificazione, con il rifiuto di tale prospettiva e delle cure. Eppure mi viene in mente il proverbio inglese: every clouds has a silver lining. Non a caso, come ci ricorda Dimaggio, “The Silver Lining” era il titolo italiano del film con Bradley Cooper nei panni di un bipolare alla ricerca di sé stesso e dell’amore. Chi lavora con questo disturbo sa bene che, a differenza di molte condizioni cliniche, molti pazienti associano anche una serie di qualità positive al disturbo bipolare. Credo che questo sia un aspetto troppo spesso sottovalutato da noi clinici, in quanto i trattamenti standard sono focalizzati sull’ottenere la massima aderenza ai regimi terapeutici e sul gestire, normalizzare, attenuare e, in definitiva, neutralizzare i sintomi.
Come riportato in vari studi[1], l’ipomania, ma anche, per altri versi, la depressione possono avere una serie di ricadute “desiderabili”, come l’aumento della creatività e delle capacità intellettive, una maggiore produttività o migliore comprensione dei sentimenti e delle prospettive altrui. Per esempio, è frequente che i pazienti mi descrivano una vasta gamma di esperienze percettive e stati interni che, sebbene familiari a tutti noi, essi sentono di aver esperito con un’intensità molto maggiore (maggiore sensibilità percettiva, creatività, concentrazione e chiarezza di pensiero). Alcuni mi raccontano di momenti in cui fare le cose diventava incredibilmente facile e tutto ciò era immensamente gratificante. Altri mi parlano a lungo dell’influenza positiva del DB sulle relazioni interpersonali, di come durante gli «Alti» abbiano un impulso quasi “sacro” a condividere le loro emozioni positive e un aumento della fiducia in sé stessi e che ciò gli ha permesso di stabilire rapporti più significativi ed intimi che altrimenti “per uno con un caratteraccio come il mio” non sarebbero mai esistiti. Oppure mi riferiscono che, come risultato di aver sperimentato sulla propria pelle manifestazioni estreme dell’umore (sia gli alti che i bassi), sentono di avere una maggiore comprensione ed empatia per gli altri e che ciò li rende generalmente molto sensibili ed empatici. Alcuni addirittura sono arrivati a confessarmi di ritenere le esperienze bipolari un «dono», ciò che li fa sentire persone speciali. Inoltre, in molti casi è presente una sensazione di “crescita post-traumatica”[2], ovvero una specifica percezione di miglioramento attraverso le avversità, costituita da una serie di convinzioni positive sul valore delle sfide causate dalla malattia mentale, anche se queste sfide hanno causato e causano sofferenza (ad es. accrescimento della forza interiore, apprezzamento per la vita, etc.)[3]. Un mio paziente, per esempio, mi ha spiegato che parte di questa crescita è legata alle difficoltà che ha affrontato, nel senso che “non è possibile capire gli aspetti positivi dell’essere bipolare senza aver sperimentato periodi di intenso dolore”.
Di solito, se non individuo chiari segni di maniacalità, evito sistematicamente di leggere queste narrazioni in chiave psicopatologica, ma preferisco ascoltare e validare il vissuto che il paziente sta condividendo, limitando al minimo gli interventi di ridefinizione e normalizzazione e soprattutto cerco di non assumere un atteggiamento giudicare e squalificante o, appunto, “pastorale”. Con questo non voglio certo suggerire che il Disturbo Bipolare sia in fondo una “travagliata ma meravigliosa avventura”. Sarei un ingenuo. È chiaro, d’altra parte, che i ricercatori e i clinici non si sono «inventati» le evidenze relative alle ricadute negative del DB. Il suo impatto come patologia cronica e la pericolosità dei suoi sintomi, non da ultimo il costante rischio suicidario, sono ben noti. Infatti la letteratura specializzata fornisce narrazioni e rappresentazioni del disturbo bipolare estremamente negative riferite dai pazienti stessi oltre che dai clinici[4]. Per esempio, molti hanno problemi con il controllo, con l’autostima e, come ho scritto prima, con lo stigma e con la formazione e il mantenimento dell’identità[5]. Per alcuni, infatti, la diagnosi sembra avere una ricaduta dannosa su senso di identità personale, in parte dovuto alla “perdita del senso di sé sano”, in parte a causa di progressive “transizioni peggiorative del ruolo sociale”, o a causa del frantumarsi delle relazioni con amici, familiari e congiunti[6]. In alcuni casi alla base di questo sentimento negativo vi è la percezione di perdita della propria autonomia e indipendenza, per esempio per via dell’eccessivo supporto (in termini di assistenza psicologica, emotiva, finanziaria, etc.) ricevuto dalle famiglie e dai servizi socio-sanitari. Altri riferiscono di sentirsi sostanzialmente “estraniati” e diversi dalle altre persone, e dunque tendono ad isolarsi; e alcuni affermano di percepirsi come incapaci di controllare il loro umore e sentono di perdere così il senso di autoefficacia, finendo così per vedersi come inibiti e “difettosi”[7].
Insomma, oscillare tra il “lato positivo”, il senso di estraneazione e inefficacia e il senso di perdita dell’identità, è la prassi nel contesto della psicoterapia del paziente bipolare. In tal senso sarà molto probabile che durante il percorso psicoterapico emerga un tema importante, ma in realtà poco considerato, che possiamo sintetizzare come il «dilemma del pulsante», che ha una serie di implicazioni per la cura. La questione è la seguente: “se disponessi di un apposito pulsante, vorresti eliminare definitivamente il disturbo bipolare dalla tua vita?” È stato dimostrato che molti pazienti (praticamente la metà), posti di fronte a questa scelta, non accetterebbero di liberarsi “definitivamente” e “permanentemente” del proprio disturbo. Potremmo dire che il «dilemma del pulsante» è conseguenza diretta del «lato positivo». Lungi dall’essere meramente «un» disturbo, è anche, a tutti gli effetti, il «proprio» disturbo, ossia è parte integrante della propria personalità e della propria identità. Credo che nel momento in cui il paziente pone tale questione in terapia, è verosimile che stia mettendo in discussione il concetto stesso di disturbo inteso come “noxa”, nel tentativo di trovare un modo per “far quadrare il cerchio”, integrando aspetti del bipolarismo nel proprio schema adattivo senza dover per forza mettere in pratica strategie di distanziamento e di controllo in cui il disturbo è rigidamente rappresentato come la “malattia” contro cui lottare e da neutralizzare. È probabile che, in questa fase della terapia, la riflessione sui propri «limiti» e «confini» e l’attivazione delle proprie risorse, il contatto con le “parti sane”, siano indispensabili. Ed è importante che il terapeuta sia preparato a supportare e facilitare il paziente nell’esplorazione delle parti di sé in gioco.
Mi preme evidenziare, e con questo credo di intercettare il pensiero di Dimaggio, quanto la linea di confine tra i (+) e i (–) di questo disturbo sia difficile da tracciare e come il terapeuta necessiti di strumenti molto raffinati per gestire al meglio una relazione terapeutica che è in bilico, non solo per l’intensità e la forza dei sintomi, ma anche per l’ambivalenza delle percezioni, delle rappresentazioni, delle emozioni, degli schemi interpersonali, che il vissuto connesso all’esperienza bipolare determina. Possiamo interpretare l’ambivalenza verso le cure e la scarsa compliance come una risposta del tutto prevedibile e ragionevole se accettiamo e comprendiamo che accanto a una dimensione negativa, esiste una importante dimensione «positiva». E forti di questa comprensione possiamo cercare e trovare con il paziente un realistico piano di comprensione, condivisione e cooperazione, per rispondere adeguatamente ai test che il paziente, consapevolmente ed inconsapevolmente, porrà in essere nel setting terapeutico.
BIBLIOGRAFIA
[1] Lobban, et al., 2012
[2] (Calhoun e Tedeschi, 1999)
[3] (Taylor, et al., 2015; Rusner, et al., 2009).
[4] (Forgeard, et al., 2016; Taylor, Fletcher & Lobban, 2015; Lobban, Taylor, Murray & Jones, 2012; Crowe, et al., 2012; Rusner, et al., 2009; Inder, et al., 2008; Michalak, Yatham, Kolesar & Lam, 2006)
[5] Crowe, et al., 2012; Inder, et al., 2008; Michalak et al., 2006
[6] Michalak et al., 2006
[7]Inder, et al., 2011; Crowe, et al., 2012
