Il seguente articolo vuole essere un condensato delle più ampie informazioni che si possono trovare sull’interessante testo “Prima della schizofrenia. La vulnerabilità schizofrenica in età evolutiva: esperienze, fenotipi, traiettorie” di Michele Poletti, uscito per la Giovanni Fioriti nel 2021, nel quale l’autore tiene insieme le ricerche sperimentali più aggiornate con l’approccio fenomenologico al fine di fornire utili linee guida per l’intervento precoce nel campo delle schizofrenie. Al presente articolo di Arianna Cappiello seguirà una seconda parte a cura di Chiara Di Capua.
Editorial Board
Nel campo della schizofrenia la ricerca si è concentrata negli ultimi anni sull’individuare quegli stati mentali che possano indicare il rischio imminente di un esordio psicotico, con lo scopo di prevenire il più precocemente possibile la manifestazione di questa condizione patologica.
Alla base degli interventi di riconoscimento precoce dell’episodio psicotico trova posta la stadiazione clinica proposta da McGorry e colleghi. L’autore descrive la fase prodromica della psicosi, nota anche come “rischio ultra-alto” o “stato mentale a rischio”, come caratterizzata clinicamente dalla presenza dei sintomi positivi. Quest’ultimi comprendono sia anomalie della percezione sia anomalie del pensiero e dell’eloquio. Le prime possono colpire tutti e cinque i sensi ed il corpo e culminano con lo sviluppo di allucinazioni. Le seconde sono molteplici e si possono strutturare in un delirio, definito come una convinzione errata non derivabile da altre esperienze a cui la persona aderisce con certezza assoluta. Le anomalie del pensiero comprendono idee di riferimento (le cose intorno alla persona assumono un particolare significato e/o sembrano proprio riferite a lei), idee bizzarre (perdita del senso di appartenenza e/o controllo sui propri pensieri, che sono vissuti come imposti dall’esterno o rubati da altre persone), idee non bizzarre (sospettosità ed ideazione persecutoria, grandiosità ed ideazione megalomanica, idee somatiche di sensazioni e cambiamenti somatici non spiegabili, idee di colpa, idee nichilistiche di non esistenza su di sé e sul mondo, idee di gelosia, religiose od erotomaniche) ed umore delirante e perplessità (la sensazione che stia per succedere qualcosa di strano e che gli altri ed il mondo siano in qualche modo cambiati). L’eloquio appare disorganizzato: le capacità di comunicare e di essere compreso, il lessico e la coerenza del discorso risultano alterati. La persona ha difficoltà a trovare le parole oppure utilizza neologismi.
Il modello di MCGorry individua tre sottogruppi clinici.
Il primo è definito “Sindrome psicotica attenuata” (Atteniated Psychosis Syndrome, APS). I soggetti appartenenti a questo gruppo presentano sintomi sottosoglia per intensità o per frequenza ed un calo del funzionamento nell’ultimo anno di almeno il 30 % rispetto al livello premorboso nell’ultimo mese. Alla seconda sottocategoria, “Sintomi psicotici brevi ed intermittenti” (Brief Limited Intermittent Psychosis Symptoms, BLIPS), appartengono coloro che hanno una storia recente (ultimi 12 mesi) di sintomi psicotici conclamati andati incontro a remissione spontanea entro una settimana. Questi sintomi devono essere associati a calo del funzionamento nell’ultimo anno di almeno il 30 % rispetto al livello premorboso nell’ultimo mese. Nella categoria “Rischio genetico e declino funzionale” (Genetic Risk and Functional Deterioration, GRFD) rientrano coloro che presentano un rischio genetico che si associa a uno scarso funzionamento nell’ultimo anno o una riduzione almeno del 30 % rispetto al livello premorboso nell’ultimo mese.
Sia le anomalie della percezione sia quelle del pensiero e dell’eloquio devono essere immaginate come un continuum di gravità. Questa, infatti, è inversamente proporzionale alla consapevolezza critica della persona ed alla ricaduta comportamentale nella vita quotidiana. Il passaggio dalla fase prodromica alla fase psicotica franca, quindi, è sancito dalla perdita di critica e di adesione all’esperienza percettiva ed ideativa. Questa condizione è peggiorata dalle alterazioni affettive.
Grazie agli studi longitudinali di Huber ed alla somministrazione di interviste semi-strutturate, come la Structured Interview for Prodromal Symptoms (SIPS) e la Comprehensive Assessment of At Risk Mental States (CAARMS), è stato possibile tracciare e descrivere i progressivi percorsi psicopatologici – noti come “Sequenze di transizione” – che portano allo sviluppo di specifici sintomi psicotici, a partire da alterazioni soggettive (Basic Symptoms, SB). Quest’ultime si manifestano in tre livelli evolutivamente progressivi. I SB del primo livello sono aspecifici e riguardano la sfera della motivazione, la sfera affettiva, l’attenzione e la memoria. Nel secondo livello, invece, cominciano ad emergere alterazioni più severe e frequenti mentre il terzo è caratterizzato da sintomi psicotici veri e propri. Il secondo livello, quindi, corrisponde alla fase prodromica iniziale ed il terzo coincide con la fase prodromica tardiva. In questa fase, definita “Sindrome di avamposto”. La comparsa dei SB di primo e secondo livello rappresenta il momento definito come “irritazione basale dell’esperienza soggettiva”. I SB possono comparire per brevi periodi ed andare incontro a remissione spontanea. Se l’irritazione basale non rientra da sola, i SB acquistano sempre maggiore pregnanza per l’individuo che percepisce una progressiva perdita di controllo su di sé e sul mondo circostante. Il confine tra mondo esterno ed interno, immaginato ed accaduto comincia a sfaldarsi. Questa fase intermedia di esternalizzazione può spingersi a condizioni limiti come l’umore delirante (presentimento che qualcosa di indefinibile nell’esperienza del e col mondo stia per cambiare), l’esperienza di fine mondo (sentimento di strano presagio rispetto ad eventi catastrofici imminenti che coinvolgono non solo l’individuo ma tutto il mondo), la perplessità (sospensione o dissolvenza dei significati imminenti delle cose). Il mondo diventa, quindi, un posto strano e minaccioso e, nel tentativo di ridurre il conseguente senso di angoscia, il soggetto può chiudersi in una nuova interpretazione delirante. Questo sancisce il passaggio alla terza fase di concretizzazione e l’ingresso nella fase psicotica. Grivois afferma che, in questa fase di transizione, la persona può percepirsi come al centro del mondo e definisce questo sentimento come “esperienza centrale” o “polarizzazione centrale”.
Nel modello di Huber l’evoluzione della sintomatologia è favorita da eventi di vita che possono essere fonte di frustrazione per la persona. Nelle scale di valutazione, come la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS) e la Schizophrenia Proneness Instrument (SPI), i SB sono divisi in quattro aree distinte: adinamia, disturbi della percezione, nevroticismo e disturbi del pensiero e dell’azione. Tra essi, i set di SB predittivi del rischio psicotico sono quelli relativi ad alterazioni percettive (Cognitive Perceptive, COPER) e quelli relativi ad alterazioni cognitive (Cognitive Disturbances, COGDIS). Fanno parte dei sintomi COPER la derealizzazione e la tendenza all’autoreferenzialità mentre nella categoria COGDIS rientrano la fuga di idee ed i disturbi del linguaggio e dell’attenzione. La presenza di COGDIS indica un maggiore rischio di transizione a psicosi.
Secondo la prospettiva fenomenologica sebbene l’esperienza anormale di sé sia tipica della condizione schizofrenica, la dimensione psicotica non è il sintomo patognomonica della schizofrenia. Gli studi fenomenologici dimostrano che il nucleo patogenico della schizofrenia è una alterazione della struttura esperienziale della soggettività. La prospettiva autocosciente in prima persona, intenzionale, temporalmente persistente, incorporata e delimitata si sfalda. L’alterazione della dimensione implicita corporea (disembodiment) sono definite da Parnas come Disturbi del sé (Self-Disorders). Da un punto di vista neuro-cognitivo, i Disturbi del sé sono conseguenza dell’alterazione di processi definibili globalmente come monitoraggio della fonte (source monitorning) che si definisce come la possibilità del soggetto di risalire alla fonte o all’origine di uno specifico prodotto della propria attività mentale.
I Disturbi del sé possono essere valutati attraverso la somministrazione di diversi questionari come la Examination of Anomalous Self Experiences (EASE), la Examination of Anomalous Word Experience (EAWE) e la Examination of Anomalous Fantasy and Imagination (EAFI). La EASE è stata tradotta in italiano come Esame dell’Abnorme Esperienza del sé ed indaga cinque domini di esperienze anomale del sé.
- Il primo dominio (Cognitività e flusso di coscienza) fa riferimento ad alterazioni del flusso di coscienza e del pensiero. I pensieri possono essere vissuti come non propri, in una posizione di spettatore. La cognitività è intesa anche come alterazione percepita della propria capacità attentiva, mnesica, espressiva e del fluire del tempo. Questo dominio è importante per una diagnosi differenziale tra schizofrenia e Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC).
- Le esperienze soggettive di vuoto, l’esperienza di distanza tra sé ed il mondo e di differenza tra sé e gli altri (depersonalizzazione e derealizzazione) sono indagate dal secondo dominio (Consapevolezza del sé e presenza).
- La dimensione tre (Esperienze corporee) indaga il rapporto del soggetto con la propria dimensione corporea. Il corpo può essere percepito come oggetto, estraneo a sé.
- Il quarto dominio (Demarcazione/transivismo) fa riferimento alla perdita dei confini tra sé ed il mondo mentre l’ultimo dominio (Solipsismo e riorientamento esperenziale) indaga preoccupazioni o idee polarizzate su temi filosofici, sovrannaturali o metafisici. Quanto più la persona è immersa in questo mondo, tanto più si stacca dalla realtà e dalla banalità della vita quotidiana.
- Questo ha una ricaduta sull’identità che progredisce progressivamente verso idee deliranti come di grandiosità. I Disturbi del sé sono stabili nel tempo e si manifestano in tutto lo spettro schizofrenico, non solo nella schizofrenia.
Sebbene la valutazione longitudinale degli individui a rischio confermi il modello qui discusso, esso presenta alcuni limiti. Innanzitutto, è poco riportato l’uso degli antipsicotici ed i loro effetti sulla transizione a psicosi. In secondo luogo, esso presenta una bassa specificità nella predizione di psicosi. Solo un terzo dei soggetti, infatti, transita a psicosi. Sono, inoltre, presi in considerazione esclusivamente i sintomi positivi.
Rispetto agli interventi, infine, è interessante notare che questi riducano nei primi anni il rischio di transizione a psicosi ma non arrestino del tutto il processo sottostante. L’esordio è solo ritardato.
Un altro aspetto rispetto al quale l’approccio fenomenologico ha mostrato interesse è il ruolo dei fattori di rischio ambientali, tra cui esperienze precoci avverse, nella genesi dei sintomi psicotici.
Per esempio, i figli di genitori schizofrenici sono esposti in misura maggiore al rischio cumulativo di fattori genetici (vulnerabilità genetica) trasmessi da un genitore schizofrenico e fattori ambientali. Una condizione di salute mentale non compensata, infatti, può riflettersi in cure parentali inadeguate e, in alcuni casi, trascuranti e maltrattanti. Nella complessa interazione fattori genetici e fattori ambientali, inoltre, sono chiamati in causa anche altri elementi. Innanzitutto, il fenomeno dell’accoppiamento non causale (non random assortive mating): i pazienti psichiatrici si scelgono tra loro come partner con una probabilità più alta di quella casuale. Di conseguenza, il rischio genetico dei figli di sviluppare una malattia psichiatrica, così come la presenza di una genitorialità con una maggiore vulnerabilità personale, è doppio. In secondo luogo, i figli di donne colpite da malattie psichiatriche sono esposti già in utero agli effetti degli psicofarmaci che possono influenzarne il neurosviluppo. Gli studi sull’attaccamento nei soggetti schizofrenici adulti riportano una prevalenza di attaccamento insicuro, soprattutto distanziante. Solo un terzo presenta attaccamento disorganizzato. Ad oggi non sono disponibili studi prospettici che valutano l’influenza longitudinale di un attaccamento disorganizzato in infanzia sullo sviluppo di psicosi in ambito schizofrenico in età adulta. Precoci esperienze avverse in infanzia, inoltre, come abuso fisico o sessuale, abuso psicologico, trascuratezza, bullismo, perdita di un genitore, aumentano di tre volte il rischio di sviluppare psicosi in età giovanile.
Schizofrenia e dissociazione
Un altro filone di ricerca si è concentrato sulla relazione tra dissociazione e schizofrenia e sul tema della diagnosi differenziale da un punto di vista fenomenologico/sintomatologico. La presenza di sintomi psicotici, infatti, può rendere difficile differenziare un quadro di Disturbo borderline di personalità da uno di schizofrenia. La dissociazione deve essere immaginata come un continuum che va da forme blande e fisiologiche frequenti nella vita quotidiana (come l’assorbimento immaginativo) a forme patologiche presenti con vari livelli di gravità in diversi quadri psichiatrici. Si distinguono due categorie di sintomi dissociativi: sintomi di distacco (detachment) e sintomi di compartimentazione (compartmentalization). Tra i primi trovano posto esperienze di distacco da sé, dal proprio corpo, dalle proprie emozioni e dalla realtà, come depersonalizzazione e derealizzazione e sintomi di anestesia emotiva, déjà-vu, esperienze autoscopiche fuori dal corpo. Sono sintomi di compartimentazione le esperienze connesse alla ripartizione di funzioni normalmente integrate come la memoria, il corpo e la motricità, l’identità (amnesie dissociative, memorie traumatiche intrusive, fenomeni somatomorfi e disturbo dissociativo di identità). La scala più utilizzata per la dissociazione è la Dissociative Experience Scale (DES).
Le ipotesi teoriche sulla relazione tra schizofrenia e dissociazione sono numerose. Secondo alcuni autori, come Moshowitz e Dorahy, la psicosi è il tentativo del soggetto di proteggersi da emozioni progressivamente emergenti a livello cosciente e potenzialmente sopraffacenti. Quando l’emozione connessa ad un’esperienza traumatica è per il soggetto troppo forte, l’esperienza traumatica è confinata ad un livello di coscienza non noto all’individuo. In quest’ottica i deliri potrebbero essere considerati come un tentativo di interpretare l’inquietudine incomprensibile connessa al graduale riemergere di elementi psichici propri dell’esperienza traumatica e quindi spaventosa. La dissociazione è l’estremo tentativo di proteggersi da questi contenuti. Esisterebbe, quindi, una relazione dinamica tra psicosi e dissociazione: tanto più l’individuo è in grado di dissociare tanto meno ha necessità di delirare. Altri autori come Ross, invece, sostengono la presenta di un sottogruppo di pazienti in cui i sintomi schizofrenici hanno una base dissociativa. Questa posizione diventa estrema con studiosi come Scharfetter secondo cui la schizofrenia, intesa come frammentazione dell’Io, è una condizione dissociativa. Al di là delle diverse posizioni teoriche, i dati emergenti mostrano una stretta relazione tra sintomi dissociativi e sintomi psicotici, soprattutto rispetto alla dimensione positiva (allucinazione, paranoia, deliri e disorganizzazione).
Ciò che consentirebbe di differenziare la schizofrenia dalle altre diagnosi psichiatriche, quindi, è l’esordio precoce ed il considerare che ogni sintomo non può essere trattato in modo isolato. Solo ricostruendo con il paziente la dimensione soggettiva globale all’interno della sua storia di vita è possibile attribuire al sintomo una connotazione specifica. La depersonalizzazzione psicotica, per esempio, è caratterizzata da un eccesso di sensorialità di cui il soggetto non sa spiegarsi l’origine e che cerca di interpretare con un atteggiamento iper-riflessivo su sé stesso ed il mondo mentre quella post traumatica presenta un eccesso di sensorialità in cui il soggetto riprova l’impotenza sperimentata durante il trauma.
L’approccio fenomenologico consente di effettuare questa operazione differenziale e di evitare il rischio omologante dell’approccio transdiagnostico.
